A Lei 14.454/2022, publicada no DOU de 22/09/2022, dispõe sobre a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS pelos planos de saúde.
Além disso, a nova lei também prevê a aplicação do CDC em relação às pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde.
Vigência: “Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.”
Nesse post, você confere as novidades trazidas pela Lei 14.454/2022 em relação aos tratamentos não previstos no rol da ANS, como:
- Cobertura dos tratamentos não previstos da ANS e aplicação do CDC
- A não taxatividade do rol da ANS em relação a tratamentos e procedimentos
- Requisitos para a autorização da cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS
Lei 14.454: Cobertura de tratamentos fora do rol da ANS e aplicação do CDC
A Lei 14.454/22 altera a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos de assistência à saúde privados e estabelece alguns critérios para sua atuação.
Ocorreram mudanças principalmente no que se refere à cobertura de exames e tratamentos não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, como determina o art. 1° da Lei 14.454/22:
“Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.”
Dessa forma, a Lei 14.454/22, em seu art. 2°, alterou o art. 1° da Lei 9.656/98 no que tange à aplicação das determinações legais.
Inclusive em relação à aplicação simultânea das disposições contidas no CDC.
Confira a nova redação do art. 1° da Lei 9.656/98, trazida pela Lei 14.454/22:
“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor) […]”
O rol da ANS não é taxativo, servindo apenas de referência [Lei 14.454/22]
O rol da ANS de procedimentos e eventos em saúde suplementar serve apenas de referência básica aos planos de saúde contratados a partir de 01/01/99.
É o que ficou definido pelo art. 10, § 12, da Lei 9.656/98, após a alteração promovida pela Lei 14.454/2022, que dispõe sobre a taxatividade do rol da ANS.
Veja:
“Art. 10. § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.”
Por sua vez, a ANS deverá editar normas que disponham sobre a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e procedimentos de alta complexidade.
É o que a Lei 14.454/2022 determinou ao alterar o art. 10, § 4º, da Lei 9.656/98.
“Art. 10. § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.”
Lei 14.454/2022: Requisitos para autorização da cobertura de tratamentos ou procedimentos não previstos no rol da ANS
A Lei 14.454/2022 trouxe requisitos para a autorização da cobertura de tratamentos ou procedimentos não previstos no rol da ANS.
Assim, a nova lei altera o art. 10, § 13, da Lei 9.656/98 para estabelecer que a cobertura será autorizada pelas operadoras de planos de saúde se:
- Existir comprovação da eficácia do tratamento
- Existir recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde
- Ou existir a recomendação de 1 órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional
Confira a redação completa do art. 10, § 13, da Lei 9.656/98, alterado pela Lei 14.454/2022:
“Art. 10. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
Decisão do STJ sobre a taxatividade do rol da ANS e a Lei 14.454/2022
Em 08/06/2022, no julgamento do EREsp 1.886.929-SP, o STJ havia entendido pela taxatividade do rol da ANS.
Assim, a 2ª Seção do STJ decidiu que as operadoras de plano ou seguro de saúde não seriam obrigadas a arcar com tratamentos e procedimentos não previstos no rol da ANS.
Dessa forma, seria possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol, segundo a decisão.
Dessa forma, a Lei 14.454/2022 estabelece critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ANS.
